Quel type de stents ?
Les stents coronaires sont des dispositifs médicaux en forme de treillis en alliage métallique souple de 8 à 40 mm de longueur, et de 2 et 5 mm de diamètre, implantés de façon définitive. On distingue différents types de stents :
- Les stents actifs, dont la plate-forme métallique est recouverte d’une substance pharmacologiquement active, aux propriétés immunosuppressives et antiprolifératives. Ils ont fait l’objet d’évolutions technologiques depuis les années 2000 ; il existe actuellement différentes molécules pharmacologiques utilisées.
- Les stents nus, constitués de la plate-forme métallique seule en chrome-cobalt, platinechrome ou nickel-titane
Les stents permettent à court terme de maintenir la lumière artérielle ouverte et de réduire le risque d’occlusion de l’artère après une dilatation par un ballon seul. A moyen et à long terme, ils vont limiter le risque de resténose de l’artère sur le site dilaté en s’opposant au retour élastique de la paroi artérielle et, pour les stents actifs, à la prolifération endothéliale réactionnelle qui survient à l’intérieur du stent en réaction à ce « corps étranger ». L’implantation de stents actifs réduit significativement le risque de survenue de resténose coronaire par rapport aux stents nus mais ils ne l’empêchent pas totalement.
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Quels traitements ?
Après la mise en place d’un ou plusieurs stents, un traitement antiagrégant plaquettaire doit être mise en place. Le stent est perçu comme « un corps étranger » ; ce traitement fluidifiant est donc indispensable pour empêcher la formation de caillot à l’intérieur du stent qui conduirait alors à une obstruction brutale de l’artère et donc un infarctus avec risque de décès.
Le traitement se réparti en deux périodes :- Une première période nécessitant un double traitement antiagrégant plaquettaire. Le traitement associe de l’Aspirine à un second antiagrégant (Clopidogrel, Ticagrelor ou Prasugrel). Suivant le type de stents, le contexte, les éventuelles autres pathologies, ce double traitement sera poursuivi pendant 1 mois, 3 mois, 6 mois ou 1 an.
- Une seconde période ou seul un traitement antiagrégant plaquettaire sera poursuivi, généralement de l’Aspirine à faible dose (75 mg). Ce traitement devra être poursuivi à vie et ne devra jamais être arrêté.
Dans certaines situations, et au cas par cas, le traitement antiagrégant plaquettaire pourra être arrêté par votre cardiologue en particulier lorsqu’un traitement décoagulant au long court est nécessaire, par exemple chez les patients porteurs d’une fibrillation auriculaire ou les patients porteurs d’une valve cardiaque.
Quel suivi ?
Tout patient porteur d’un stent coronaire doit être suivi par un cardiologue. La maladie coronarienne est une maladie chronique. Votre médecin traitant coordonne vos soins en collaboration avec d’autres professionnels de santé : médecin de réadaptation cardiaque, cardiologue, diététicien...
En plus des consultations auprès de votre médecin traitant, un suivi annuel auprès de votre cardiologue est recommandé. La fréquence du suivi dépend de la pathologie cardiaque sous-jacente et des symptômes du patient. Chez un patient parfaitement stable et asymptomatique depuis quelques années, ce suivi pourra être espacé à tous les 2 ou 3 ans.
La consultation cardiologique est un moment important dans la prise en charge de votre pathologie et permettra :
- De discuter de vos éventuels symptômes : douleurs thoraciques résiduelles, essoufflement, palpitations...
- De revoir votre traitement de fond, sa tolérance et de signaler tout effet indésirable.
- De rediscuter de l’importance de la prise en charge des facteurs de risque, des modifications de vie mises en place et maintenues ou non dans le temps ; revoir l’activité physique réalisée… Il vous aide également à comprendre les enjeux et les bénéfices de vos traitements. Il vous apprend à reconnaître des signes d'aggravation ou de complication.
- De vérifier les marqueurs biologiques (diabète, cholestérol, fonction rénale…) et discuter éventuellement des modifications de traitement.
- D'évaluer l’évolution ou non de votre pathologie cardiaque par l’examen clinique, l’électrocardiogramme et si nécessaire l’échographie cardiaque.
- Selon les symptômes, la sévérité de votre pathologie, l’évolution, l’âge, des examens complémentaires seront parfois nécessaires : épreuve d’effort, scintigraphie myocardique, holter ECG, coronarographie...
Reprise du travail ?
La reprise d’une activité professionnelle est possible 48 heures après la mise en place d’un stent. Cette reprise sera discutée au cas par cas selon l’activité professionnelle et la pathologie cardiaque sous-jacente (infarctus, angine de poitrine, dysfonction cardiaque…)
Les patients qui ont une activité professionnelle très physique devront rediscuter avec leur cardiologue, leur médecin traitant et le médecin du travail la possibilité d’une reprise et/ou d’une adaptation de poste.Quelle activité sportive ?
La reprise progressive d’une activité physique est possible quelques jours après la pose de stents (marche, vélo d’appartement, gymnastique, natation, vélo sur terrain plat…)
La pratique d’une activité sportive plus intense (course à pieds, tennis, foot, ski alpin, ski de randonnée…) devra être adaptée au cas par cas selon les patients, et la pathologie cardiaque sous-jacente (infarctus, fonction cardiaque, insuffisance cardiaque…). Elle devra être discutée avec votre cardiologue et peut nécessiter des examens complémentaires en particulier l’épreuve d’effort. La pratique d’une activité sportive en compétition peut parfois être contre-indiquée.Sexualité ?
Pas de contre-indication à la reprise d’une activité sexuelle normale. Attention les traitements vasodilatateurs de type Viagra peuvent être contre-indiqués temporairement ou définitivement chez certains patients.
Séjour en altitude ? baignade en eau froide ?
Sauf cas particulier, il n’existe pas de contre-indication à un séjour en altitude après la mise en place d’un stent. Il en est de même pour la baignade en eau froide. L’activité physique devra être progressive.
Après un infarctus ou chez certains patients porteurs d’une dysfonction cardiaque, une réévaluation cardiologique sera nécessaire. La reprise d’une activité physique soutenue (ski alpin, ski de randonnée, planche à voile, Kite surf…) nécessite une réévaluation par un test d’effort.Intervention, soins dentaires ?
Le traitement par Aspirine ne devra jamais être suspendu et ce quel que soit l’intervention ou soins dentaires réalisés.
On distingue deux situations :- Durant la première période de traitement, les patients sont sous double antiagrégation plaquettaire. Ce traitement ne permet pas la réalisation d’une intervention chirurgicale et certains gestes dentaires. Si possible ces interventions seront repoussées à 6 mois de la pose du stent. Si elles sont urgentes ou indispensables, les modifications transitoires du traitement devront être discutées avec votre cardiologue.
- Durant la seconde période du traitement (sous Aspirine seule), les interventions et soins dentaires sont possibles et devront être réalisés sous traitement.
Pilule, contraception orale ?
Les traitements oestroprogestatifs sont généralement contre-indiqués chez les patients porteurs d’une maladie coronarienne et plus largement d’athérosclérose. D’autres thérapeutiques sont parfois possibles (par exemple, progestatif seul) ; le mode de contraception sera à rediscuter avec votre médecin traitant et/ou votre gynécologue.
Est-il possible de passer une IRM ?
Il n’existe aucune contre-indication à la réalisation d’une IRM. Généralement on recommande un délais d’un mois entre la pose du stent et l’examen.
Quels risques ?
Deux risques distincts peuvent survenir chez tous patients porteurs de stents :
La resténose
Ce phénomène naturel est une prolifération de cellules endothéliales qui a lieu sur la paroi interne du stent en réaction à ce « corps étranger » positionné dans l’artère. Il est plus ou moins exubérant et peut continuer de progresser plusieurs mois après la mise en place du stent. La resténose est nettement moins fréquente avec les stents médicamentés (environ 5% de resténose par stent). En pratique, lorsqu’elle survient, elle peut entrainer la reprise de symptômes d’angine de poitrine. La resténose peut être asymptomatique et n’être révélée que par l’épreuve d’effort ou la scintigraphie myocardique de suivi. Seule la coronarographie permettra d’en faire le diagnostic formel.
La thrombose de stent
C’est l’occlusion brutale du stent par un caillot ou thrombus qui se forme à l’intérieur même du stent. Bien qu’elle soit rare, la thrombose de stent est une urgence : l’obstruction brutale du stent est responsable d’un infarctus du myocarde avec ses risques de complication. La thrombose de stent survient généralement dans le premier mois qui suit l’implantation du stent ; elle est le plus souvent liée à un oubli de traitement. La double antiagrégation plaquettaire est indispensable pour fluidifier le sang et empêcher la formation brutale de thrombus les premiers mois. Elle ne doit jamais être arrêtée !!
Peut-on avoir plusieurs stents ?
Il n’existe pas de limite théorique au nombre de stents posés chez un même patient. Cependant pour chaque stent posé, il existe un risque resténose. En pratique lorsqu'il existe une atteinte sévère diffuse de la maladie coronarienne, une revascularisation par chirurgie de pontage aortocoronarien est souvent préférée à la mise en place de nombreux stents. En revanche on peut être amené à intervenir à plusieurs reprises chez un même patient porteur d’une maladie lentement progressive dans le temps.